根据法治政府建设相关要求，现将市医保局2024年推进法治工作有关情况报告如下：
一、主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
市医保局主要负责人高度重视推进法治政府建设工作，切实履行推进法治政府建设第一责任人职责，做好法治政府建设的重要组织者、推动者和实践者。
一是带头深入学习习近平法治思想。将习近平法治思想、依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律法规作为党组中心组学习的重要内容，通过医保大讲堂、专题培训班、在线学习等形式常态化组织开展学法培训，不断提升全体工作人员的法治素养。落实中层正职以上领导干部任职前法律知识考查和依法行政能力测试制度，坚持重视法治素养和法治能力的用人导向。全年开展党组理论学习中心组集中学法8次，组织专题培训班和专题讲座学法4次。
二是抓好法治政府建设的研究谋划。将法治政府建设纳入部门年度工作计划并抓好落实，年初召开专题会议研究本部门法治政府建设有关重大问题，制定2024年全市医疗保障法治政府建设工作要点，对全年法治政府建设重点任务进行明确，做到法治建设工作与医疗保障工作同部署、同推进。2024年度班子专题听取法治政府建设情况汇报1次。
三是推动落实普法责任。多次专题研究普法宣传工作，对普法宣传渠道、方式、阵地建设等提出具体指导意见。港城市民“医保百科”入选张家港市2024年“关爱民生法治行”活动项目；积极开展医保宣传“八走进”主题活动，深入两定机构和机关、企业、社区宣传医保政策、讲好医保故事，全年累计开展95场、参与人次超2000人；《家在港城，圆在医保，灵活就业的准妈妈可享受生育医疗待遇了》荣获国家医保局2024年全民参保宣传作品征集活动视频类二等奖，《规范使用医保卡，这些行为不可取》获苏州市依法治市办组织的“苏城法韵”法治微动漫、微视频大赛优秀奖。
二、推进法治政府建设的主要举措和成效
2024年，市医保局深入学习贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，全面贯彻落实习近平法治思想，持续深化医疗保障领域“放管服”改革，不断优化法治化营商环境，着力健全法治政府建设制度机制，全面履行法治政府建设工作职责，有力保障了医疗保障事业发展。
一是提升基层医保服务效能。推动11家医保公共服务站、247家医保公共服务点常态化运行，培育杨舍镇、锦丰镇、后塍街道村（社区）医保公共服务点特色亮点，打造医保“埭头人”等品牌；联合中国人寿、农商行打造终端医保公共服务“样板间”3个，下延医保高频事项，不断激活医保服务“神经末梢”。在全市17家定点医院开通“先诊疗后付费”功能，完成定点医药机构医保电子处方流转、药品追溯码应用上线工作，推广医保码“刷脸支付”。优化慢病用药进社区药品目录，提升群众就医购药便捷性与安全性。强化58812393云坐席服务水平，日均接电240余个，高效回应群众关切。
二是提升行政决策规范化水平。落实行政规范性文件制定监督管理规定，严格按照法定程序和规范要求开展决策、制发文件，提高医疗保障法治化水平。落实政策文件公平竞争审查制度，将所有政策文件纳入审查范围，涉及市场经济主体的政策文件出台前严格履行公平竞争审查程序。严格落实重大行政决策程序规定，按照公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、廉洁性审查、集体讨论等程序开展重大决策。深化法律顾问制度，通过培训指导、会商研究、法制审核等方式，为制定医保政策、签订合同、行政执法、信访答复等各项医疗保障工作提供法律意见，法律顾问全年累计提供法律服务30次。
三是深入推进严格规范公正文明执法。严格执行行政执法“三项制度”、行政执法人员持证上岗和资格管理制度，贯彻落实《行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《江苏省医疗保障条例》，严格执行医保基金监管行政处罚裁量基准。落实医疗保障领域涉企轻微违法行为不予行政处罚和一般违法行为从轻减轻行政处罚清单，全年从轻处罚1例。制定和落实全市医疗保障领域行政执法监督计划，会同法律顾问对行政处罚案件进行集中评审。强化日常监管，全年约谈定点医药机构429家、暂停医保服务90家、终止协议31家、公开曝光122例；强化数据赋能，深入推进DRG付费智能监测监管新模式，“DRG支付方式下基于数据协同整合的医保基金智能监管”案例获2024全国智慧医保大赛二等奖，被《中国医疗保险》《中国青年报》报道，并与重庆市医保局成功签约，推动成果转化。
四是妥善高效处办医疗保障领域群众诉求。加强制度建设和力量保障，深化落实咨询答复、信访办理、行政调解、复议诉讼等多渠道纠纷化解工作机制。进一步畅通58812393医保服务热线、12345便民服务热线、高倩委员工作室等渠道，妥善、高效处理群众诉求，全年处办各类群众诉求700余件。加强信访投诉咨询及办件的分析研判，妥善应对医保政策调整等特殊时段的群众诉求，做到预案充分、宣传广泛、引导有力。健全医疗保障部门行政复议和行政应诉工作制度，落实机构负责人出庭应诉和工作人员旁听庭审制度，发挥好法治方式、法定途径化解纠纷的主渠道和兜底作用，2024年无行政诉讼、行政复议案件。
五是强化行政权力制约监督。严格落实党风廉政建设责任制和“一岗双责”。认真及时办理人大代表建议、政协委员提案，年内办理人大建议1件、政协提案1件（协办4件），办结率、满意率均达100%。进一步完善内部控制制度，严格执行廉洁自律准则和纪律处分条例，自觉接受社会监督。全面推进政务公开，做到法定主动公开内容全部公开到位。
三、存在不足
一是行政执法效能还需进一步提升。欺诈骗保类案件手段翻新、更加隐蔽，查处难度进一步加大，科技赋能基金监管水平有待进一步增强，医保信用管理体系建设仍要进一步探索完善。
二是法治人才队伍素养有待提升。从行政执法监督的情况来看，医保部门行政执法在调查取证、法律理解适用、程序规范等方面还存在不足。此外，我局目前无持有法律职业资格证书的专业人员，行政执法队伍建设任重道远。
三是医保法治宣传教育还需进一步强化。医保普法宣传虽然取得了一定成效，但普法宣传的覆盖面、针对性、通俗性需要进一步提高，政策宣传的渠道阵地建设还需要加强。
四、下一年度主要安排
一要提升依法行政水平。认真贯彻落实国务院《重大行政决策程序暂行条例》和省、市重大行政决策程序有关规定，落实重大行政决策公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论等法定程序，确保行政权力运行合法化规范化。落实规范性文件制发程序和政策文件公平竞争审查制度。
二要严格规范公正文明执法。全面落实执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，强化工作人员法律意识，提高行政执法队伍整体素质，引导执法人员自觉运用法治思维和法治方式开展行政执法工作，促进严格规范公正文明执法。强化行政执法监督，通过案卷评审等方式，有力促进执法规范。
三要健全矛盾纠纷化解机制。进一步健全完善信访工作机制，落实信访工作法治化要求，提升矛盾纠纷化解能力。完善58812393、12345等医保咨询服务热线运行工作机制，努力提高承接能力和服务质量。完善行政复议、行政应诉工作机制，做好行政复议答复、行政应诉答辩工作。
四要完善法治建设组织推进机制。切实履行主要负责人推进法治建设第一责任人职责，完善医保部门法治建设的工作机制。加强法治队伍建设，把习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的重要内容，健全常态化学习机制，加强学法培训，提高法治思维和依法办事能力。落实普法责任制，深入开展医保宣传“八走进”等主题活动，有效扩大医保法律法规覆盖面，提高群众对医保政策的知晓度和满意度。
张家港市医疗保障局
2025年2月25日
（此件主动公开）
苏公网安备 32058202010198号
